病歷簡史

什么叫病歷?患者一次就診(門診、住院)的相關記載。醫務人員在醫療活動進程中形成得文字、符號、圖表、影像、切片等資料得總和.病歷是求醫患者的健康和疾病狀況記載由醫師、護士記載,包括與疾病進程有關的臨床發現、診斷、檢驗結果和治療信息。

使用病歷的目的:1 )支持患者醫療護理。( 是評估、決議計劃醫護作業的資源,醫護者同享的資源)2 )醫療行為的合法報告。3 )支持醫療研討(臨床、流行病研討,評定醫護質量,藥品售后監督)。4 )臨床教學。5 )醫療辦理和服務(支持付帳和醫保,支持費用辦理等)。

公元前5世紀希波克拉底就發起病歷需完成兩個方針:精確反映疾病進程、指出疾病的或許原因。著重疾病的描繪。 19世紀初，跟著聽診器的發明及其他醫療儀器的發展,擴展了醫師的感官,從而病歷也從患者或家族的敘說擴展到醫師、護士的發現。 20世紀60年代, Weed改進了病歷的組織,他提出以問題為中心的病歷結構SOAP。

三種病歷格式比較:
以時刻順序為中心的病歷不利于剖析病況的發展趨勢
以Weed的SOAP格式表示的以問題為中心的病歷，雖然有較好的結構，但因需經較好的訓練,只在臨床記載中有人運用。
多數是混合型描繪格式,往往以信息源為中心,并以時刻先后為順序。